بخش ۹: پیشگیری از فرسودگی پاتولوژیک بافت دندانی

مقدمه

فرسودگی دندان (tooth wear) ازدست‌دادن ساختار دندان به‌دلیل عوامل مکانیکی و شیمیایی است که منجر به ساییدگی (attrition)، خراش (abrasion) و/یا فرسایش (erosion) می‌شود. فرسودگی مکانیکی شامل تماس فیزیکی با مواد یا اشیاء دیگر مانند مسواک یا خمیردندان سایش‌دهنده یا یک سطح متقابل که منجر به ساییدگی و/یا خراش بشود، است. فرسایش ازدست‌دادن شیمیایی بافت سخت دندان از طریق قرار گرفتن در معرض اسیدها (بیرونی و/یا درونی) است که منشاء غیر باکتریایی دارد. با این حال، در حال حاضر عمدتاً پذیرفته شده است که فرسایش دندان یک فرایند پیچیده‌تر از صرفاً فرسودگی شیمیایی است. اغلب این فرایندها ممکن است ترکیبی باشند و منجر به ازدست‌رفتن بافت دندان با تغییر در شکل و فرم آن شوند.

فرسودگی دندان یک بخش طبیعی از فرایند پیری است و در نتیجه میزان و شدت هر فرسودگی قابل مشاهده باید با سن بیمار سنجیده شود تا پاتولوژیک‌بودن یا نبودن آن تعیین گردد. فرسودگی شدید دندان ممکن است منجر به عدم زیبایی یا حساسیت شود و در نتیجه باید هر چه زودتر شناسایی و به‌صورت فعال کنترل شود. مدیریت شرایط برای افراد مبتلا باید پیشگیری ثانویه را در اصل خود داشته باشد. در حال حاضر شواهد یا منطق کافی برای توصیهٔ یک رویکرد جمعیتی جهت پیشگیری از فرسودگی دندان وجود ندارد. بنابراین تمرکز باید روی شناسایی افرادی باشد که دارای شواهدی از فرسودگی پاتولوژیک هستند.

فرسودگی دندان در بریتانیا

فرسودگی شدید دندان تنها ۲٪ از بزرگسالان دارای دندان را در انگلستان تحت تأثیر قرار می‌دهد؛ با این حال، آخرین بررسی سلامت دهان و دندان بزرگسالان نشان می‌دهد که بیش از سه‌چهارم بزرگسالان (۷۷٪) نوعی از فرسودگی دندان دارند و فرسودگی دندان با شدت متوسط​​افزایش یافته است که بیش‌ترین افزایش در بزرگسالان جوان است (مرکز اطلاعات مراقبت بهداشتی و اجتماعی، ۱۳۹۰). در میان نوجوانان، بررسی‌های ملی نشان می‌دهد که فرسودگی دندان در ۱۵ ساله‌ها در حال افزایش است که ۲۲٪ این فرسودگی را در دندان‌های آسیای اول و ۱۱٪ روی سطح لبی و ۳۳٪ روی سطح کامی دندان‌های پیش نشان می‌دهند (Chadwick et al., 2006). فرسودگی دندان به طور کلی یک فرایند نسبتاً آهسته و در ملاقات منظم با دندان‌پزشک می‌توان متوجه آن شد. همچنین فرسودگی ممکن است دوره‌ای باشد.

کدام عوامل با فرسایش همراه هستند؟

بسیاری از فرسودگی‌های پاتولوژیک دندان شامل یک جزء فرسایشی است. مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می‌دهد که بین فرسودگی دندان و اسیدهای بیرونی (مانند اسیدهای رژیم غذایی، چه مواد غذایی و چه نوشیدنی) و همچنین اسیدهای درونی (اسید معده که به دلیل ریفلاکس، استفراغ و اختلالات خوردن به دهان راه پیدا می‌کند) رابطه وجود دارد. فرسایش دندان (erosion) به‌عنوان ازدست‌رفتن شیمیایی یا شیمیایی-مکانیکی بافت سخت دندان به دلیل اسیدهایی (بیرونی و/یا درونی) که منشاء غیر باکتریایی دارد، تعریف شده است. محدودهٔ فعلی عوامل مرتبط در جدول ۹.۱ ذکر شده است. اثر اسید به pH، تیتراسیون و ترکیب شیمیایی آن بستگی دارد. پاسخ به اثرات فرسایشی اسیدها به احتمال زیاد به تنوع فردی بستگی دارد. این ممکن است به‌دلیل طیف وسیعی از عوامل از جمله کمیت و کیفیت بزاق، ویژگی‌های پلاک دندانی و عادات فردی در مورد وجود اسید در مواد غذایی باشد. علاوه‌براین، گرداندن، کف‌کردن و احتباس مواد غذایی در دهان ممکن است این اثر را طولانی‌تر کرده و ظرفیت محافظتی بزاق را از بین ببرد. شواهد موجود نشان می دهد که اگر جزء فرسایش در فرسودگی پاتولوژیک دندان وجود داشته باشد، میوه و نوشیدنی‌های میوه‌ای ممکن است مهم‌ترین عوامل خطر بیرونی باشند. عوامل خطر که منجر به فرسودگی مکانیکی دندان می‌شوند، در جدول ۹.۲ ذکر شده است.

اقدام حرفه‌ای برای افراد در معرض خطر زیاد

مهم‌ترین اقدام پیشگیرانه (پیشگیری ثانویه) برای فردی که دچار فرسودگی پاتولوژیک دندان شده است، اطمینان حاصل کردن از این است که منبع یا منابع بالقوهٔ فرسودگی مشخص و حذف شوند و در صورت امکان شیوهٔ زندگی تغییر یابد. همچنین مهم است که شرایط ارزیابی و ثبت شوند و بیماران برای مدیریت آن در صورت لزوم با کمک متخصص توانا شوند.

اقدامات حرفه‌ایی که می‌تواند برای بیمارانی که کارهای آن‌ها نگران‌کننده است، انجام شود، شامل موارد زیر است:

1. بررسی حساس سلامت عمومی و رژیم غذایی و همچنین رفتارهای مسواک‌زدن برای شناسایی منابع احتمالی اسید و فرسودگی
2. ارائهٔ مشاورهٔ متناسب و مخصوص برای هر بیمار برای کنترل فرسودگی دندان
3. ثبت و نظارت بر وضعیت فرسودگی دندان با استفاده از آزمون پایه‌ای فرسایش (BEWE). این یک سیستم نمره‌دهی نسبی است که سطحی که شدیدترین آسیب را در هر یک‌ششم دهان دارد، ثبت می‌کند. نمرات جمع‌شده دندان‌پزشک را برای کنترل وضع راهنمایی می‌کند (Bartlett, Ganss and Lussi, 2008).
4. دادن توصیه‌های پزشکی برای کنترل منابع داخلی اسید مثل ریفلاکس معده یا اختلالات تغذیه‌ای و/یا مدیریت داروهای مصرفی.

مشاوره‌ای که ممکن است برای کنترل فرسایش دندان برای افراد آسیب‌دیده به کار رود. این بر اساس مشاورهٔ حرفه‌ای و شواهدی از مطالعات مقطعی از مطالعات همراهی یا آزمایشگاهی یا درجا در مورد فرسایش است که باید متناسب با بیماران و خطرات شناسایی‌شدهٔ آن‌ها باشد:

• اجتناب از مصرف مکرر غذاها یا نوشیدنی‌های اسیدی
• تنها هنگام صرف غذا از نوشیدنی‌های اسیدی استفاده کنید و تعداد نوشیدنی‌های میوه‌ای را محدود کنید (بیش از یک بار در روز نشود) (Bartlett, Fares et al. 2011,Fung and Messer 2013)
• هر روز دو بار از خمیردندان حاوی حداقل ۱۴۵۰ ppm فلوراید استفاده کنید (Lussi, Hellwig et al. 2006)
• از خمیردندان دارای مقادیر فلوراید بالا برای حفاظت از مینای دندان استفاده کنید (۵۰۰۰ ppm فلوراید) (Austin et al., 2010, Ren et al., 2011)
• اطمینان حاصل کنید که قدرت سایندگی خمیردندان کم باشد (Macdonald, North et al. 2010)
• بلافاصله بعد از خوردن غذا یا نوشیدنی‌های اسیدی مسواک نزنید (Bartlett, Fares et al. 2011)
• بلافاصله بعد از استفراغ مسواک نزنید (در مورد کسانی که به صورت مکرر استفراغ می‌کنند) (Milosevic 1999) (Bartlett, Lussi et al. 2013)
• به بیماران برای جست‌وجوی کمک پزشکی برای کنترل بیماری ریفلاکس معده (GORD) و اختلالات غذاخوردن کمک کنید، چرا که شواهدی وجود دارد که داروهای ضد ریفلاکس ازدست‌دادن فرسایشی مینای دندان به دلیل اسید معده را کاهش می‌دهد (Wilder-Smith et al., 2009)
• اطمینان حاصل کنید داروهایی که به صورت معمول استفاده می‌شود، دارای اسید نیست و از داروهایی که جریان بزاق را کاهش می‌دهند و در نتیجه روی تمیزکردن سطوح دندان مؤثر است، آگاهی داشته باشید

کنترل فرسودگی دندانی شدید

در مورد فرسودگی دندانی شدید، ملاحظات زیر باید در نظر گرفته شود:

• استفاده از عوامل باند به عاج (Sundaram, Wilson et al. 2007) و سیلانت‌ها (Wegehaupt, Tauboeck et al. ۲۰۱۳)
• استفاده از محافظ دهان اگر دندان‌قروچه وجود دارد

تحقیقات بیش‌تر از جمله مطالعات طولی برای پی‌ریزی پایه‌ای شواهد جهت کنترل فرسودگی پاتولوژیکی دندان مورد نیاز است.

توصیهٔ جمعیتی

بریتانیایی‌ها در معرض خطر فرسودگی بیش‌ازحد به‌دلیل مصرف میوه نیستند. شواهدی وجود دارد که اکثر کودکان و بزرگسالان میوه و سبزیجات کافی به عنوان یک رژیم غذایی سالم مصرف نمی‌کنند. بررسی رژیم غذایی و تغذیه در میان افراد ۱۱ تا ۱۸ ساله در سراسر کشور نشان می‌دهد که تنها ۱۱٪ از پسران و ۸٪ از دختران در این گروه سنی از توصیهٔ پنج‌بار در روز پیروی می‌کنند (توصیه برای این جمعیت مصرف «حداقل پنج بار میوه در یک روز» است). متوسط ​​مصرف میوه‌ها و سبزیجات سه‌بار برای پسران و ۲.۸ بار برای دختران در طول روز بود (Bates et al., 2013) بود. درصد بالاتر، اما هنوز کمی از بزرگسالان به میزان پنج بار مصرف میوه در روز (۴۰۰ گرم برای بزرگسالان) رسیده بودند: ۳۱٪ از بزرگسالان و ۳۷٪ از افراد پیر (Bates et al., 2013). بزرگسالان ۱۹ تا ۶۴ ساله به طور متوسط ۴.۱ وعده میوه و سبزیجات (از انواع گوناگون) در روز و افراد پیر (یعنی ۶۵ سال و بالاتر) ۴.۴ وعده مصرف کرده بودند. به‌علاوه، اخیراً شواهدی می‌گوید که مصرف میوه و مخصوصاً سبزیجات در سراسر کشور ممکن است در حال کاهش باشد (وزارت محیط زیست، ۱۳۹۲). با توجه به کمبود مطالعات مداخله‌ای در حمایت اجتناب از اسیدهای بیرونی، مشاوره باید به اهمیت تغذیهٔ سالم و از جمله مصرف میوه‌های تازه که بخش مهمی از یک رژیم غذایی است، تأکید کند و همه برای مصرف آن تشویق شوند.

جدول ۹.۱: منابع اسید که می‌تواند موجب فرسایش دندان شود

جدول ۹.۲: منابع فرسودگی مکانیکی دندان

منابع

Austin RS, Rodriguez JM, Dunne S, Moazzez R and Bartlett DW, (2010). The effect of increasing sodium fluoride concentrations on erosion and attrition of enamel and dentine in vitro. Journal of Dentistry 38(10): 782-787.

Bartlett DW, Fares J, Shirodaria S, Chiu K, Ahmad N and Sherriff M, (2011). The association of tooth wear, diet and dietary habits in adults aged 18–۳۰ years old. Journal of dentistry 39(12): 811-816.

Bartlett D, Ganss C and Lussi A, (2008). Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs. Clinical Oral Investigations 12: S65-S68.

Bartlett DW, Lussi A, West NX, Bouchard P, Sanz M and Bourgeois D, (2013). Prevalence of tooth wear on buccal and lingual surfaces and possible risk factors in young European adults. Journal of Dentistry 41(11): 1007-1013.

Bates B, Lennox A, Bates C, and Swan G. (Editors) (2013). National Diet and Nutrition Survey: A survey carried out on behalf of the Department of Health and the Food Standards Agency. Headline results from Years 1, 2 and 3 (combined) of the Rolling Programme (2008/2009 – ۲۰۱۰/۱۱) ۱۶٫

Chadwick BL, White DA, Morris AJ, Evans D and Pitts NB, (2006). Non-carious tooth conditions in children in the UK, 2003. British Dental Journal 200(7): 379-384.

Department for Environment, F. a. R. A., (2013). National Food 2012. London, Office of National Statistics.

Fung A and L B Messer, (2013). Tooth wear and associated risk factors in a sample of Australian primary school children. Australian Dental Journal 58(2): 235-245.

Lussi A, Hellwig E, Zero D and Jaeggi T (2006). Erosive tooth wear: diagnosis, risk factors and prevention. Am J Dent 19(6): 319325.

Macdonald E, North A, Maggio B, Sufi F, Mason S, Moore C et al. (2010). Clinical study investigating abrasive effects of three toothpastes and water in an in situ model. Journal of Dentistry 38(6): 509-516.

Milosevic A, (1999). Eating disorders and the dentist. Br.Dent J 186(3): 109-113.

Ren YF, Liu X, Fadel N, Malmstrom H, Barnes V and Xu T, (2011). Preventive effects of dentifrice containing 5000ppmF against dental erosion in situ. Journal of Dentistry 39(10): 672-678.

Sundaram G, Wilson R, Watson TF and Bartlett D, (2007). Clinical measurement of palatal tooth wear following coating by a resin sealing system. Operative Dentistry 32(6): 539-543.

The Information Centre for Health and Social Care, (2011). Theme 2. Disease and related disorders – a report form the Adult Dental Health Survey, 2009. http://content.digital.nhs.uk/catalogue/PUB01086/adul-dent-heal-survsumm-them-the2-2009-rep4.pdf

Wagehaupt FJ, Tauböck TT and Attin T, (2013). Durability of the anti-erosive effect of surfaces sealants under erosive abrasive conditions. Acta Odontologica Scandinavica 71(5): 1188-1194.

Wilder-Smith CH, Wilder-Smith P, KawakamiWong H, Voronets J, Osann K and Lussi A, (2009). Quantification of Dental Erosions in Patients With GERD Using Optical Coherence Tomography Before and After Double-Blind, Randomized Treatment With Esomeprazole or Placebo. American Journal of Gastroenterology 104(11): 2788-2795.